Jak ważna jest dokumentacja medyczna z leczenia

Dzisiaj Czytelniku nie będę pisał o ubezpieczeniach lecz o sytuacji, która jest związana z dochodzeniem roszczeń odszkodowawczych. A konkretnie ważnym jej elemencie dowodowym –  dokumentacji medycznej.

Wagę dowodową tych dokumentów trafnie oddaje żargonowe określenie, które można usłyszeć nieraz na korytarzach sądów o tzw. dowodzie „niemego świadka” badania lekarskiego, czy też leczenia. Oczywistym jest, że aby skutecznie dochodzić roszczeń odszkodowawczych warto najpierw zadbać o dokumentację medyczną, w tym sensie żeby wszystkie informacje, rozpoznania, a także zdarzenia były w niej ujęte. Niejednokrotnie zdarza się, że poszkodowani po  wypadku komunikacyjnym  są w takim stanie fizycznym i psychicznym, że ostatnią rzeczą jaka przychodzi im do głowy, to sprawdzenie dokumentacji medycznej pod kątem rzeczywistego jej stanu faktycznego.

Dlatego też Czytelniku pamiętaj, że warto przed rozpoczęciem leczenia upoważnić bliskiego, aby mógł zadbać o to aby wszystkie wymagane informację znalazły się w twojej dokumentacji medycznej.

Ty przecież będziesz wymagał pomocy medycznej. Nie będziesz miał czasu, a czasem nawet możliwości by „walczyć’ z biurokracją szpitalną. Naprawdę uwierz mi. Ostatnią rzeczą, o której będziesz myślał po wypadku to dokumentacja medyczna.

Ona w zasadzie będzie ci potrzebna później. Tylko czy później, ktoś będzie pamiętał twój przypadek. Zastanów się, lekarze i personel medyczny odnotowują dużo podobnych zdarzeń. Całkiem prawdopodobne, że twojego przypadku nie będą kojarzyli. Jeżeli spojrzą w dokumentację medyczną, to będą mówili tylko o rozpoznaniu i leczeniu zawartym w tej dokumentacji. Obraz twojego leczenia zostanie przedstawiony „książkowo”.

Natomiast z mojego doświadczenia wynika, że nie wszystkie urazy, którym ulegają poszkodowani znajdują odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. W większości takich przypadków, z którymi ja miałem do czynienia, były związane z pominięciem przez lekarzy niektórych urazów i skupienie się na tych głównych, które wymagały podjęcia natychmiastowego leczenia.

O ile ze względów medycznych można ocenić takie działanie za prawidłowe, o tyle nieuprawnione jest niewpisywanie innych urazów w dokumentację medyczną. Bardzo często lekarze tłumaczą swoje niedociągnięcia brakiem czasu, przepracowaniem, brakiem wystarczającego personelu medycznego, powoływaniu się na fakt, że muszą się skupić na leczeniu ludzi, a nie ślęczeniem nad formalnościami. Traktują dokumentację medyczną jako zło konieczne.

Prawda jest jednak taka, że prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej jest zmorą polskich lekarzy.

Standard prowadzenia dokumentacji medycznej został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.  Zachowanie wszystkich elementów formalnych wymienionych w wskazanym rozporządzeniu jest o tyle istotne, że tylko dokument spełniający te kryteria można uznać za dokument medyczny.

O ile w sprawie jednego z moich klientów problemem nie rozbijał się o uznanie czy otrzymane dokumenty z placówki medycznej były dokumentacją medyczną w rozumieniu rozporządzenia, tylko odnosił się właśnie do nieuwzględnienia w dokumentacji medycznej rozpoznania  uszkodzenia stawu łokciowego , chociaż poszkodowany był leczony w tej placówce. Po otrzymaniu dokumentów medycznych ubezpieczyciel zaczął kwestionować, że do urazu nie doszło w wyniku wypadku komunikacyjnego, któremu uległ poszkodowany, tylko w wyniku innego bliżej nieokreślonego zdarzenia. Powoływał się tym samym na brak takiego stwierdzenia w dokumentacji medycznej.

Piszę o tym, gdyż finał tego sporu znalazł się w sądzie. W procesie został powołany  biegły sądowy  mający za zadanie ustalenie czy uraz, na który powołuje się poszkodowany powstał w wypadku komunikacyjnym, czy też jest wynikiem innych zdarzeń. Można było tego uniknąć konfrontując treść dokumentacji medycznej z rzeczywistym stanem zdrowia pacjenta już na etapie leczenia w placówce medycznej.

Jednakże aby było to realnie możliwe należało złożyć do placówki medycznej wniosek o przesłanie (wydanie) dokumentacji medycznej.

Z doświadczenia jednak wiem, że duża część  placówek medycznych  nie posiada gotowego wzoru wniosku o przesłanie (wydanie) dokumentacji medycznej. A szkoda. Trudno bowiem oczekiwać, żeby pacjent odnoszący obrażenia w wypadku komunikacyjnym musiał jeszcze myśleć, w jaki sposób złożyć wniosek o przesłanie (wydanie) dokumentacji medycznej. Gotowy formularz powinien być w każdej placówce medycznej. Ten postulat jest bardzo ważny i daje realną możliwość korzystania przez pacjenta z przysługujących mu praw. Pamiętaj również, że wypis ze szpitala czy też karta informacyjna, nie są kompletną dokumentacją medyczną. Te dokumenty są tylko częścią dokumentacji medycznej, do której zalicza się również historia twojej choroby, a także wszystkie wykonane badania czy też zabiegi. Aby pomóc tobie w skutecznym otrzymaniu całej dokumentacji medycznej obrazującej przebieg doznanych przez ciebie obrażeń przygotowałem praktyczny formularz.

Ściągnij wzór –  wystarczy kliknąć w poniższy obrazek.